Договор медицинского страхования

Ознакомься с договором ДМС до заключения, чтобы быть во всеоружии на подписании

договор медицинского страхования

У каждого гражданина Российской Федерации, имеющего полис ОМС (обязательного медицинского страхования), есть возможность бесплатно пользоваться услугами, которые предоставляют государственные поликлиники.

Но не всегда нас могут удовлетворить такие услуги. В качестве альтернативы, люди могут заключить договор о добровольном медицинском страховании и начать пользоваться качественным, но платным медицинским обслуживанием.

Договор/полис: отличия

Договор ДМС — это договор, который заключают между собой страховая организация (страховщик) и какая-либо компания (страхователь).

Благодаря ему страхователь может получить организованную страховщиком медицинскую помощь в соответствии с выбранной программой, оплачивая при этом установленную в договоре цену за оказанные услуги.

Полис также может являться договором или же выполнять роль свидетельства на возможность получения услуг.

Договор содержит более полный перечень условий добровольного медицинского страхования, а полис краткую выжимку. Поэтому при заключении договора ДМС, клиенту предоставят и полис.

Что дает договор ДМС работодателю ►►

Условия

Договор может включать в себя как одну услугу, так и целую программу. Он должен заключаться в письменном виде и содержать определенный список нюансов и требований, без выполнения которых этот документ считается недействительным.

Также очень важно прописать в договоре срок его действия и разновидности страховых случаев.

Список оказываемых услуг и лечебные учреждения, входящие в программу добровольного медицинского страхования, обычно находятся в виде приложения к основному документу.

В целом в официальном документе важно наличие:

  • ФИО, паспортные и контактные данные страхователя и страховщика;
  • выбранная программа страхования;
  • доступные медицинские учреждения, осуществляющие оказание услуг;
  • полные условия страхования;
  • срок действия договора;
  • размер страховых взносов;
  • информацию о правах и обязанностях сторон;
  • условия прекращения действия договора;
  • при коллективном договоре — список застрахованных лиц, их паспортные и контактные данные;
  • иная информация.

Что это — полис ДМС для сотрудников? ►►

Особенности сроков действия

Обычно подобный документ заключается ежегодно.

Но сроки могут изменяться в зависимости от договоренности между двумя официальными лицами — руководителем компании и представителем страховой организации.

Договор вступает в силу с момента его подписания, но может стать действующем и в другом случае: при первой оплате медицинских услуг.

Помимо этого существует особый период действия договора, который юристы называют выжидательным.

Если в этот срок возникают какие-либо страховые случаи, страховщик должен будет нести ответственность после окончания такого периода.

Подробнее про страхование ДМС физических лиц ►►

Чем коллективный отличается от индивидуального

Договор добровольного медицинского страхования бывает двух типов:

  1. Индивидуальный.
  2. Коллективный.

В зависимости от типа, заявление на оказание медицинских услуг заполняется или лично страхователем или сотрудником компании. Если договор коллективный, то страхователем является руководитель компании, а застрахованные лица — его подчиненные, сотрудники.

Читать про Закон о ДМС ►►

В документе обязательно должны быть прописаны виды страховых случаев, например, обращение застрахованного лица в поликлинику из списка учреждений, которые включены в программу ДМС.

А также исключения, то есть такие случаи, на которые страховка не распространяется (получение медицинской помощи из-за травмы, полученной в алкогольном или наркотическом состоянии).

Основное отличие коллективного от индивидуального договора ДМС — это порядок внесения взносов за застрахованного. Если платит работодатель, то он и выбирает программу страхования.

Как оформляется полис ►►

Если платит частное лицо за себя, то условия договора ДМС можно выбирать более гибкие, под себя.

Какие услуги предусмотрены

Помимо индивидуального и коллективного договора, существуют стандартный полис добровольного медицинского страхования и полис с дополнительными страховыми программами.

В перечень услуг стандартного полиса ДМС обычно входят следующие:

  • вызов врача домой;
  • вызов скорой помощи;
  • услуги базовой стоматологии (установка пломб, рентген, лечение каналов);
  • стандартные обследования и процедуры;
  • амбулаторное обслуживание;
  • посещение поликлиник из списка участвующих в программе ДМС;
  • госпитализация и лекарственные средства.

Полис с дополнительными страховыми программами стоит немного дороже стандартного, но может включать другие медицинские услуги в зависимости от вашего желания.

Это могут быть:

  • расширенные стоматологические услуги (установка протезов и другое);
  • медицинские услуги за границей;
  • ведение беременности, принятие родов;
  • санаторно-курортное лечение;
  • медицинские услуги личного врача;
  • лечение от укуса клещей и многое другое.

Читать, что может входить в программу страхования ►►

Что пишут мелким шрифтом?

Как и любой другой договор, добровольное медицинское страхование имеет свои «подводные камни». При составлении документа нужно обратить внимание на следующее:

  • убедиться, что страховщик имеет лицензию на оказание услуг по выбранному вами виду страхования;
  • ознакомиться с рейтингом страховой компании и отзывами ее клиентов;
  • нельзя скрывать данные о состоянии здоровья страхуемого лица, в этом случае договор может считаться недействительным;
  • выбрать именно тот перечень услуг, которые необходимы;
  • если в список услуг входят такие как вызов врача или скорой помощи на дом, нужно убедиться, что адрес проживания страхователя входит в территорию обслуживания;
  • в договоре обязательно должны быть указаны контакты, куда можно обратиться при возникновении проблем или вопросов;
  • составляемый документ должен иметь четко прописанные условия, при которых договор теряет силу и считается недействительным.

После составления договора нужно внимательно проверить правильность его заполнения и наличие ключевых моментов.

Минусы полиса ДМС ►►

При подписании договора важно его прочесть внимательно несколько раз и убедиться, что все необходимые пункты в нем учтены.

Кроме этого следует учесть следующие моменты:

  1. Наличие действующей лицензии на оказание услуг данного вида.
  2. Состав страховой программы не должен включать «услуги по умолчанию», то есть те услуги, в которых нет острой необходимости, но которые повышают стоимость страховки.
  3. Заранее нужно оговорить возможность возникновения спорных ситуаций и пути их решения и прописать отдельным пунктом в договоре.
  4. В документах должны быть указаны контакты страховой компании, куда можно будет обратиться при возникновении проблем или вопросов.

Типовые права и обязанности сторон

В стандартном договоре добровольного медицинского обслуживания очень четко прописаны права и обязанности как страховой организации, так и страхователя.

Еще больше статей про ДМС ►►

К основным обязанностям застрахованных лиц относятся:

  1. Совершать платежи в установленное время.
  2. Следовать рекомендациям лечащих врачей.
  3. Своевременно сообщать страховой компании о любых изменениях, касающихся страхователя.
  4. Хранить документы, без передачи из третьим лицам.
  5. При досрочном расторжении договора вовремя возвратить полис страховщику.

Страховая компания должна выполнять следующие пункты:

Порядок, как заключить

Получить полис ДМС очень просто. Для этого нужно иметь представление о том перечне услуг, которые вы хотите получить, и, конечно, деньги для страховых взносов. Первым шагом будет — выбрать страховую компанию.

Сделать это можно по совету друзей и знакомых или же по отзывам и статистике в интернете. Далее нужно предъявить паспорт и заполнить типовое заявление.

Порядок использования полиса ДМС ►►

Иногда, во избежание неоправданных рисков, вас могут попросить заполнить небольшую медицинскую анкету и предоставить подтверждающие документы. Затем вам предложат выбрать страховую программу и медицинские услуги, входящие в нее.

Выбирайте лишь те медицинские услуги, в которых вы нуждаетесь. Помните, что с каждой новой услугой, входящей в перечень программы ДМС, стоимость страхования увеличивается.

После этого составляется список медицинских учреждений, которые участвуют в программе, и устанавливаются срок действия договора. Рассчитывается величина страховых взносов.

Затем составляется договор установленного образца, который подписывается застрахованным лицом и представителем страховой компании. Далее страховщик выдает полис ДМС страхователю, и страховка начинает действовать.

Для заключения договора ДМС вам понадобится лишь паспорт и, возможно, некоторые другие документы, необходимые для расчета суммы страховых взносов.

Образец

Договор добровольного медицинского страхования должен быть обязательно заключен в письменной форме. Согласно статье 940 пункту 3 Гражданского Кодекса Российской Федерации у каждой страховой компании свой стандартный образец договора. Главное требование к оформлению любого договора ДМС — это наличие в нем следующих пунктов:

  • срок действия документа
  • число, паспортные и контактные данные застрахованных лиц
  • виды установленных страховых случаев
  • сумма и срок внесения страховых взносов
  • права и обязанность обеих сторон

По желанию страхователя в договор можно внести изменения или дополнения.

Вот так может выглядеть полис медицинского добровольного страхования:

А договор ДМС имеет обычную печатную форму. Скачать образцы договоров, можно по ссылке:

Образец 2018г Типовой договор ДМС, dogovor-dms.doc.

Образец договора ДМС на сотрудников, dogovor-dms-personal.doc.

Вопросы получения страховых взносов

В договоре очень четко должны быть прописаны размер страхового взноса, срок и порядок его внесения. Размер страхового взноса устанавливается в соответствии с тарифами страховой организации и перечнем предоставляемых услуг.

При возникновении установленного страхового случая застрахованное лицо получает входящую в программу медицинскую помощь, а лечебное учреждение — оплату за предоставленные услуги.

При возникновении установленного страхового случая застрахованное лицо получает входящую в программу медицинскую помощь, а лечебное учреждение — оплату за предоставленные услуги.

Интересное сравнение полиса ОМС и ДМС ►►

Срок внесения страхового взноса должен быть зафиксирован в договоре, в соответствии с которым можно оплатить оказываемые услуги единовременно или же воспользоваться рассрочкой и разбить сумму страхового взноса на несколько платежей.

Источник: https://strahovoi.expert/lichnoe-strahovanie/dms/dogovor.html

Договор медицинского страхования

договор медицинского страхования

В соответствии с законодательной базой Российской Федерации медицинское страхование имеет две формы: обязательную и добровольную. Обязательное медицинское страхование (ОМС) основано на ежемесячных выплатах единого социального налога и распространяется на всех граждан России. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает дополнительное получение медицинских услуг сверх программы ОМС.

Отношения участников медицинского страхования регулируются договором медицинского страхования, который заключается между субъектами страхования. В соответствии условий договора медицинского страхования сторонами несутся обязательства, предусмотренные законодательством РФ.

Договор медицинского страхования – соглашение между страховщиком (страховой медицинской организацией) и страхователем. В соответствии с условиями договора медицинская организация берет на себя обязанность по организации и финансировании предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам по программе добровольного и обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование

Застрахованным лицам (гражданам РФ) гарантировано право получения бесплатных медицинских услуг по ОМС (обязательному медицинскому страхованию), которое реализуется по заключенным в их пользу договоров между участниками обязательного медицинского страхования.

Договор обязательного медицинского страхования

Заключаются договора между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций и участвующих в реализации территориальных программ ОМС, и страховых медицинских организаций, также участвующих в реализации территориальных программ ОМС.

Медицинские организации, руководствуясь договором медицинского страхования, гарантируют обеспечение в рамках территориальных программ ОМС оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам. Страховые медицинские организации обязуются оплачивать такие медицинские услуги, оказанные в рамках территориальных программ.

Положения договора ОМС

В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:

  • получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
  • проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
  • организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.

Обязательные положения для медицинских организаций:

  • предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
  • представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
  • представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
  • выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.

Важно!

Застрахованное лицо вправе самостоятельно выбирать медицинскую организацию для заключения с ней договора обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Финансовая сторона медицинского страхования

Оплата медицинской помощи выполняется в соответствии тарифов на оплату медицинской помощи и порядком оплаты оказанных медицинских услуг по ОМС, установленных правилами ОМС.

Неоплата или несвоевременная оплата медицинской помощи уплачивается в полной мере страховой медицинской организацией по выставленным требованиям (с учетом пени за каждый просроченный день) за счет собственных средств.

За несвоевременное оказание (оказание ненадлежащего качества) или неоказание медицинской помощи по договору медицинского страхования медицинской организацией уплачивается штраф в размере, указанном в договоре страхования. Для медицинских организаций (в соответствии федерального законодательства) предусмотрены штрафные санкции за нецелевое использование полученных денежных средств.

Договор обязательного медицинского страхования считается расторгнутым в следующих случаях:

  • прекращение (приостановление) действия лицензии или ликвидация страховой медицинской организации;
  • утрата медицинской организацией своего права на осуществление медицинской деятельности.

Форма типового договора

Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается специальными уполномоченными федеральными органами.

Договор добровольного медицинского страхования

При добровольном медицинском страховании объектом страхования выступает риск, несущий затраты по оказанию медицинской помощи при наступившем страховом случае.

В договоре медицинского страхования должны содержаться следующие условия:

  • субъекты медицинского страхования;
  • список медицинских услуг, входящий в программу оказания медицинской помощи;
  • общее количество застрахованных лиц;
  • страховая сумма;
  • страховая премия (порядок, размер и сроки внесения страховых взносов);
  • права и обязанности участников страховых правоотношений;
  • срок действия договора.

Договор медицинского страхования вступает в силу с момента оплаты первого страхового взноса. Срок действия договора устанавливается по согласованию сторон, но не может быть сроком менее одного года. Права и обязанности страхователя могут перейти к попечителю или опекуну, действующего в интересах застрахованного лица, если страхователь в период действия срока страхования признан ограниченным в дееспособности или недееспособным.

Дата формирования страницы: 01:12:21 11.03.2019

Источник: http://insgid.ru/dogovor-meditsinskogo-strakhovaniya

Обязательное медицинское страхование (ОМС): значение, суть, законы, договор, как оформить, где

договор медицинского страхования

На территории Российской Федерации гражданам гарантируется предоставление бесплатной медицинской помощи. И механизмом, при помощи которого осуществляется данное предоставление, является обязательное медицинское страхование (ОМС). Рассмотрим подробнее, как оно функционирует и что важно о нём помнить.

Определение

Обязательным медицинским страхованием называют особую форму социального страхования, в рамках которой при наступлении страхового случая застрахованному лицу оказывают бесплатную медицинскую помощь в объёме, установленном базовой программой ОМС. Относится к видам личного страхования и регламентируется законодательством социального страхования.

Суть системы ОМС – гарантировано предоставить медицинские услуги всем слоям населения Российской Федерации независимо от пола, возраста, материального достатка.

Финансирование системы ОМС осуществляется путем регулярных страховых взносов на обязательное медицинское страхование 3,6% единого социального налога и за счет поступающих государственных средств от лица неработающего слоя населения.

Основанием для предоставления указанных услуг является договор ОМС.

На законодательном уровне ОМС регулируется законом №326 ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в РФ”, принятым 29.11.2010 года.

Базовая программа

В рамках базовой программы гражданам оказывается первичная медико-санитарная помощь, состоящая из профилактической помощи, скорой медицинской помощи (за исключением эвакуационной), а также специализированной медицинской помощи. Полный перечень оказываемых услуг можно найти в ст. 35 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Помимо прочего к ним относится лечение:

  • инфекционных и паразитарных заболеваний;
  • патологий нервной системы;
  • болезней органов дыхания и пищеварения;
  • болезней эндокринной системы;
  • новообразований;
  • нарушений иммунной системы;
  • травм, отравлений, ряда других внешних воздействия и многого другого.
ЭТО ИНТЕРЕСНО:  Обязательное страхование вкладов

В отличие от полиса ДМС, выбор программы обслуживания не предусмотрен. В противном случае за дополнительные услуги придется доплачивать, что уже свидетельствует о переходе на добровольное медицинское страхование.

По полису ОМС можно сделать бесплатно МРТ, подробнее об этом читайте тут.

Имеются территориальные вариации базовой программы, но они не могут быть (согласно ст. 36 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») меньше того базового уровня, что установлен Министерством Здравоохранения РФ.

Обязательства страхователя

ОМС – это в первую очередь юридические отношения между страхователем и страховщиком (то есть страховой медицинской организацией, предоставляющей медицинские услуги гражданам). И важно понимать, какие в этих отношениях у сторон обязанности и права.

Кто представляет ОМС

Понятие страхователя в ОМС может варьироваться в зависимости от того, для кого осуществляется страхование:

  1. Если страхуется неработающее население, то в этой роли выступает государство, а конкретно, местные органы исполнительной власти.
  2. Если страхуется работающее население, то в этой роли выступает либо юридическое лицо любой организационно-правовой формы, которое заключает договор страхования и в дальнейшем уплачивает соответствующие страховые взносы, либо физическое лицо, являющееся индивидуальным предпринимателем.

Права

Страхователь имеет право:

  1. Участвовать в любых видах медицинского страхования.
  2. Выбирать произвольную страховую медицинскую организацию на своё усмотрение.
  3. Осуществлять контроль выполнения условий договора ОМС.

Договор

Договор ОМС – это документ, при помощи которого застрахованные граждане получают право на оказанием им медицинских услуг.

Для оформления полиса ОМС нужно обратиться в страховую медорганизацию, работающую в рамках ОМС, по своему выбору. Затем гражданин получит временное свидетельство, действующее в течение 30 дней, за которые гражданину будет изготовлен специальный полис ОМС.

В договоре указываются:

  • стороны;
  • срок действия;
  • количество страхуемых граждан;
  • порядок предоставления и дальнейшей актуализации списка этих граждан;
  • порядок внесения страховых взносов в установленном объёме.

Пример договора ОМС (изображение кликабельно)

Поменять медицинский полис на новый нужно смены фамилии или других обстоятельств, когда изменились личные данные о владельце. В случае его утери также необходимо восстановление документа, чтобы при наступлении страхового случая (болезни или травмы) своевременно получить медицинскую помощь. Как восстановить страховой медицинский полис читайте по этой ссылке.

Также необходимо оформить медицинский полис обязательного страхования на новорожденного.

Ответственность

За несоблюдение действующего законодательства, страхователь может нести ответственность:

  • Если страхователь не регистрируется в Территориальном фонде ОМС, то на него налагается административный штраф до тысячи рублей.
  • За нарушение сроков предоставления расчёта по страховым взносам в соответствующие органы может быть наложен административный штраф до пятисот рублей.

Получение медицинской помощи

Чтобы получить медпомощь по ОМС, нужно обратиться вместе с полисом в участвующее в программе страхования медицинское учреждение.

Перед этим важно удостовериться, что страховой случай соответствует условиям договора.

Далее выбираются подходящие медицинские услуги. Если они выходят за рамки договора, то их нужно оплатить. Еще предусмотрена стоматология по ОМС и проведение хирургических операций на бесплатных условиях. Перечень бесплатных операций по полису ОМС представлен здесь.

Коротко о главном: как устроена система ОМС

Выводы

Обязательное медицинское страхование (наряду с добровольным, позволяющим получать услуги в учреждениях, не входящих в ОМС) является одним из важнейших механизмов здравоохранения, благодаря которому граждане имеют возможность получить по-настоящему доступную медицинскую помощь при наступлении страхового случая.

Также читайте про то, что такое дополнительное медицинское страхование.

Источник: https://ostr.online/lichnoe/meditsinskoe/oms

Медицинское страхование — как форма социальной защиты работников

договор медицинского страхования

Медицинское страхование, как форма социальной защиты работников, определяет возникающие правоотношения между сотрудниками и организацией, в случаях, прописанных в заключённом договоре. Согласно этому гражданин имеющий полис вправе получить надлежащую медицинскую помощь, которая будет оплачиваться из средств страховой организации.

Понятие страхового обеспечения работающих граждан

Каждая организация должна обеспечивать медицинское страхование работников с целью предоставления прав на получения необходимой помощи. Согласно этому все действия по обеспечению этих прав регламентируются нормами 326 федерального закона. Согласно данным положениям имеющие полисы, могут получать медицинское обслуживание. Которое оплачивается из средств страховщика.

Для обеспечения работающих граждан этим правом организация должна заключить договор обязательного медицинского страхования с организациями, которые получили лицензии дающие право заниматься деятельностью по предоставлению услуг застрахованным лицам.

В зависимости от субъекта, где расположена организация, она регулируется данным законодательством и актами принятыми руководством в области. Также их деятельность попадает под действие 323 и 165 федеральных законов.

договора

Для обеспечения надлежащего исполнения права на предоставления бесплатных медицинских услуг своим сотрудникам, каждая компания должна заключить со страховой компанией договор ОМС, который является основным документом для предоставления данных прав гражданам.

В документе прописываются реквизиты каждой из сторон, а также условия обеспечения действия принимаемого положения. Заключение договора является обязательным условием для всех организаций, имеющих у себя в штате сотрудников. По нему компания должна ежемесячно осуществлять страховые отчисления в установленных соглашением суммах в процентном соотношении от заработных плат, выплачиваемых работникам.

Договор обязан иметь в себе следующие пункты:

  • стороны участники;
  • предмет соглашения и обязанности каждой из сторон;
  • размеры ежемесячных отчислений и сроки;
  • правила по внесению взносов;
  • срок действия соглашения и основания для его расторжения;
  • ответственность каждой из сторон;
  • дополнительные положения.

Все указанные выше пункты участники соглашения должны исполнять.

Стороны

Список участников договора:

  1. страховые медицинские компании в лице страховщиков;
  2. фирма, в лице страхователя, имеющая штат сотрудников.

Каждая сторона заключает данное соглашение в лице их представителей. У страховщика это может быть сотрудник имеющий право на заключения договора на основании выданной доверенности. У страхователя, это лицо, занимающее руководствующую должность, имеющий право заключать подобные соглашения.

Предмет соглашения и обязанности

В данном пункте прописываются следующие условия:

  1. страховая медицинская компания обязана представлять сотрудникам фирмы услуги и помощь в определённом объёме в медицинских учреждениях, с которыми она имеет соглашения;
  2. размеры услуг и помощи прописаны в территориальной программе, действующей в субъекте, где происходит заключения данного договора;
  3. фирма обязана производить ежемесячные страховые отчисления, установленные страховым законодательством в фонды;
  4. количество числящихся в штате сотрудников в фирме, которые подлежат страхованию;
  5. фирма обязана предоставить страховщику список всех сотрудников числящихся на момент заключения соглашения в штате;
  6. в установленные сроки фирма обязана предоставлять по выбывшим и зачисленным в штат сотрудникам;
  7. страховая мед. компания обязана выдавать полисы всем работникам фирмы в период 3 дней после подписания соглашения или при подаче списка с устроившимися на работу;
  8. страховщик обязан осуществлять контроль над надлежащим оказанием определённых в договоре услуг сотрудникам фирмы.

Стоит отметить, что обязательное медицинское страхование работников предприятия проводится в соответствии с принятой программой в субъекте. Условия предоставления объёма услуг и типов помощи могут в каждом регионе отличаться.

Размер взносов и сроки

Величина отчислений рассчитывается на основании действующих правовых актов сфере страхования. Фирма обязана проводить отчисления в размере 3,6% от выплачиваемых доходов своим сотрудникам. Также, согласно установленным правилам необходимо производить отчисления в фонды по ОМС каждый месяц.

Правила по внесению взносов

Производить отчисления в процентном соотношении от заработных плат в установленном размере в договоре, необходимо путём перечисления денежных средств на балансовые счета по указанным реквизитам в фонд субъекта. Вторую часть от суммы фирма должна перечислять на счёт федерального фонда.

Срок действия соглашения и основания для его расторжения

Стороны должны оговорить срок, в течение которого будет действовать договор. Если в период действия этого срока ни одна из сторон не заявит о расторжении соглашения, тогда его срок будет продлён на тот же период времени.

Случаи, по которым соглашение может быть расторгнуто:

  1. инициатива сторон участников о расторжении в период действия установленного договором срока;
  2. ликвидация фирмы;
  3. ликвидация медицинской компании;
  4. судебное решение о недействительности сделки.

При первом случае, сторона изъявившая желание расторгнуть договор, обязана за 1 месяц до планируемой даты расторжения уведомить другую сторону о своих намерениях.

При реорганизации фирмы все обязанности и права, установленные в данном договоре, перейдут её правопреемнику.

Дополнительные положения

В договоре также присутствуют дополнительные условия:

  • для восстановления утраченного полиса фирма должна произвести оплату в счёт страховщика;
  • в случае если застрахованный работник нанёс вред своему здоровью, не соблюдая медицинского предписания, то страховщик вправе подать в отношении такого лица исковое требование на возмещение затраченных на его лечение выделенных средств;
  • фирм должна назначить из своего штата представителя, который будет заниматься вопросами по координации отношений связанных с ОМС;
  • каждая сторона получает данный договор в двух экземплярах заверенных их подписями.

Если возникают между сторонами споры, они обязаны их урегулировать в соответствии с действующим законодательством.

Договор о финансовом обеспечении ОМС

Данный тип соглашения заключается между территориальным фондом страхования и организацией, которая напрямую занимается обеспечение надлежащей помощи и услуг застрахованным работникам фирмы, с которыми она имеет соглашения.

Всю деятельность по финансовому обеспечению региональный фонд берёт на себя, выделяя необходимые средства по каждому конкретному случаю для лиц, которым необходима медицинская помощь.

Образец заполнения договора

Установленный согласно законодательству договор обязательного медицинского страхования образец для заполнения, можно скачать здесь. В представленном документе необходимо отобразить всю информацию о сторонах, как это было прописано в пунктах «содержание договора».

Источник: https://okbuh.ru/medosmotr/meditsinskoe-strahovanie-kak-forma-sotsialnoy-zashhityi-rabotnikov

Дипломная работа на тему: Договор обязательного медицинского страхования как правовой механизм получения медицинской помощи

договор медицинского страхования

Введение

1. Медицинское страхование граждан как способ защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь

1.1. История развития медицинского страхования в России

1.2. Понятие и основные принципы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

1.3. Договорные правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования

2. Анализ деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края в части реализации прав граждан на получение медицинской помощи

2.1. Правовая характеристика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

2.2. Полномочия, права и обязанности ТФОМС Пермского края

2.3. Реализация прав граждан на бесплатную медицинскую помощь через заключение договора

3. Мероприятия по совершенствованию организации договорных отношений в системе обязательного медицинского страхования

3.1. Актуальные проблемы договорных отношений в получении медицинской помощи

3.2. Рекомендации по разрешению выявленных проблем

Заключение

Список использованных источников

ВВЕДЕНИЕ

Страхование в любом современном обществе играет большую роль в функционировании экономики и поддержке жизненного уровня населения. Страхование является одним из институтов экономического развития общества, независимо от его политического устройства.

Актуальность работы обусловлена ролью медицинского страхования в современном обществе, которое является составной частью сложнейшей инфраструктуры страхования, являющегося, в свою очередь, частью макроэкономической системы государства.

Появились большие потребности в страховых услугах.

Радикальные преобразования страхового дела в стране направлены на формирование страхового рынка, твердой правовой основы его функционирования, создания условий для расширения сферы и качества страховых   услуг.

Цель данной дипломной работы — проанализировать договор обязательного медицинского страхования, как правовой механизм получения медицинской помощи, и выработать рекомендации по улучшению договорных  отношений.

Для достижения данной цели нужно решить ряд задач:

  1. Проследить историческое развитие медицинского страхования в России;
  2. Рассмотреть и основные принципы обязательного медицинского страхования, субъекты и участники обязательного медицинского страхования;
  3. Рассмотреть правовую характеристику ТФОМС Пермского края;
  4. Проанализировать полномочия, права и обязанности ТФОМС;
  5. Выявить актуальные проблемы договорных отношений в получении медицинской помощи;
  6. Подготовить рекомендации по разрешению выявленных проблем.

Исследование подготовлено на примере деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края.

Не вызывает сомнений, что медицинское страхование — один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Страхование в России — это развивающаяся отрасль, опирающаяся на огромный, практически неосвоенный рынок, имеющий большое будущее.

Основанием для такого прогноза является то, что во многих развитых странах мира страховые компании по своей мощности и размерам концентрируемого в них капитала стоят наравне с банками и являются важной отраслью финансового сектора экономики.

Однако в течение последних лет число страховых компаний резко сокращается. Прежде всего, это связано с неэффективным управлением, не способностью приспособиться к условиям внешней среды, плохим владением инструментами стратегического управления.

Эти проблемы актуальны не только для вновь образующихся страховых компаний, но и для компаний, которые функционируют длительное время.

Объектом работы являются отношения в сфере медицинского страхования в России.

Предметом дипломной работы являются правовые нормы, регулирующие  медицинское страхование в России.

Нормативную основу работы составляют федеральные законы Российской Федерации, приказы и инструкции, издаваемые органами по надзору за страховой деятельностью.

Тема настоящего исследования находит интерес в работах таких авторов, как Шихова А.К., Масловой Т.А., Белых В.С.

Практической основой работы послужили статистические данные, представленные федеральной службой по страховому надзору, теоретические изыскания отечественных и зарубежных ученых, законодательные и нормативные акты, бухгалтерская и иная отчетности страховых компаний.

Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложений.

В первой главе рассматриваются понятие виды и особенности правового регулирования медицинской и медико-социальной помощи.

Вторая глава затрагивает вопросы правовой характеристики и полномочий ФКУ «ГБ МСЭ по Пермскому краю» Минтруда России, а также деятельности данного учреждения  по предмету исследования.

Третья глава посвящена проблемам оказания медико-социальной и медицинской_помощи_и_рекомендациям_по_улучшению_предмета_исследования.

В заключении подводятся итоги исследования, формируются окончательные_выводы_по_рассматриваемой_теме.

1. Медицинское страхование граждан как способ защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь

1.1 История развития медицинского страхования в России

История медицинского страхования в современной России насчитывает около 20 лет. За это время мед страхование успело завоевать популярность и накопить проблемы.

Прообраз того, что сегодня принято называть страхованием, впервые появилось в 1827 году в Санкт-Петербурге. В то время рабочие отдельных предприятий инициировали создание общества взаимопомощи. Участники вносили регулярные взносы в бюджет.

Если в результате несчастного случая на производстве рабочий становился нетрудоспособен, он получал из собранных средств помощь. В случае гибели выплаты шли в пользу семьи участника общества.

Этот принцип лег в основу первых больничных касс, которые появились во второй половине ХIХ века.

Позднее, в 1842 году, в крупных периодических изданиях было напечатано объявление, которое обязывало всех граждан, заплатить по 60 копеек. Взамен они получали право проходить лечение в городских больницах в течении одного года. Вскоре символические 60 копеек с человека даже частично не покрывали фактические расходы на лечение. Поэтому в период правления Александра II тарифы были подняты до 1 рубля.

С 1870 года взнос должны были выплачивать абсолютно все граждане, независимо от социального положения и достатка. Таким образом, появилось обязательное медицинское страхование – минимально необходимый перечень медицинских услуг, которыми мог воспользоваться абсолютно каждый. Такие черты присущи этому виду страхования и по сегодняшний день.

ЭТО ИНТЕРЕСНО:  Обязательно ли страхование жизни при автокредите

Переломным моментом в практике медицинского страхования принято считать 1861 год, когда вступил в действие первый нормативный акт, устанавливающий стандарты обязательного страхования для казенных горных заводов. Он потребовал учреждения при заводах вспомогательных касс.

Они занимались выдачей пособий по временной нетрудоспособности, вызванной несчастными случаями, а также выплатой пенсий и компенсаций семьям рабочих в случае гибели кормильцев.

Спустя некоторое время появилось дополнение, предписывающее управляющим основывать на предприятиях больницы.

Следующий этап эволюции трудовых отношений начался 2 июня 1903 года, когда в Российской империи были утверждены правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих.

Правила обязывали владельцев предприятий вознаграждать рабочих, без различия их пола и возраста, за утрату больше чем на три дня трудоспособности от телесного повреждения, причиненного им во время производства работ на предприятии.

В случае смерти работника при тех же условиях право на вознаграждение возникало у членов семьи.

Вознаграждение производилось в виде пособий и пенсий. Размер пособия составлял половину действительного заработка потерпевшего1.

Пенсии назначались в случаях постоянной утраты трудоспособности. При полной утрате трудоспособности пенсия назначалась в размере 2/3 годового содержания потерпевшего, а при неполной – в уменьшенном размере, который определялся соответственно степени потери трудоспособности потерпевшего. По тем временам это был один из наиболее существенных законодательных актов, регулирующих отношения рабочих и предпринимателей.

Впервые российские рабочие получили право требовать хотя бы какую-то компенсацию в случае травмы, полученной на производстве. Вместе с тем по-прежнему не вводилось никаких мер, защищающих рабочих на случай болезни1.

В 1912 году III Государственная Дума одобрила Закон «О страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев». Этот документ стал преемником правил 1903 года, но он кардинально отличался от них по содержанию.

Помимо выплаты пособий по утрате трудоспособности или смерти, закон обязал предпринимателей оплачивать медицинские услуги, оказываемые участникам вспомогательных касс.

В том числе – скорую медицинскую помощь, амбулаторное лечение, пребывание на стационаре, а также родовспоможение.

События 1917 года кардинально изменили подход к медицинскому страхованию. При советской власти медицинское обслуживание стало одинаково доступным для всех слоев населения, а расходы на него полностью взяло на себя государство. Но у такого подхода была и обратная сторона – низкое качество обслуживания, недостаточное финансирование медицинских учреждений, которое осуществлялось по остаточному принципу.

Источник: https://xn--d1aux.xn--p1ai/meditsinskoj-pomoshhi/

Можно ли с РВП получить медицинский полис и для чего он нужен?

договор медицинского страхования

Медицинская страховка является обязательной не только для подданных Российской Федерации, но и для представителей других государств, желающих проживать на территории России по разрешению на временное проживание.

Несмотря на тот факт, что наличие полиса является обязательным моментом для беспроблемного пребывания в стране, данный документ также считается и крайне рекомендуемым приобретением, с помощью которого можно обеспечить защиту своей жизни в высшей степени.

Но для начала стоит уточнить? можно ли вообще иностранцу с РВП получить медицинский полис и как это сделать?

Для чего необходим полис?

Потребность в медицинской страховке для иностранного гражданина, проживающего в России по РВП, обусловлена необходимостью получения доступа к конкретным категориям медицинских услуг:

  • амбулаторное и стационарное лечение;
  • скорая помощь;
  • отдельные стоматологические услуги;
  • некоторые иные мероприятия для восстановления здоровья.

Помощь предоставляется на бесплатной основе, при этом получить ее можно не только в том учреждении, к которому прикреплен иностранец, но и в любой иной поликлинике страны.

Кто должен оформлять страховку?

Помимо самих граждан РФ, на оформление полиса имеют право подданные иного государства. Законодательно данной возможностью могут воспользоваться следующие категории:

  • представители другой страны и апатриды, которые законно проживают на территории России на временной или постоянной основе;
  • лица со статусом «беженцы»;
  • граждане из стран Евразийского экономического союза, трудоустроенные в организациях РФ в официальном порядке.

Все вышеуказанные иностранные граждане могут стать участниками системы обязательного медицинского страхования.

Важно! Представитель иного государства обязан обзавестись любым видом страховки в течение трех дней после пребывания на территории России. В случае несоблюдения данного требования он привлекается к ответственности и уплате штрафа в размере от 2 тысяч до 7 тысяч рублей – конкретная величина определяется с учетом региональных особенностей. При длительном затягивании сроков оформления нарушитель может быть подвержен депортации.

Какими бывают полисы?

Сам документ может выражен в трех вариантах. При любом выборе юридическая сила полиса ничем отличается от двух иных оставшихся разновидностей.

Важно! Апатриды и иностранные граждане, проживающие в России по РВП, могут рассчитывать исключительно на бумажное оформление полиса.

Бумажные варианты

Стандартная форма и наиболее распространенная в России. Представляет собой бланк формата А5, где отражены сведения о сторонах соглашения: на лицевой странице указываются персональные данные застрахованного лица, а также идентификационный номер документа; на обратной уточнена информация о страховой компании, с которой гражданин оформил соответствующий договор.

Несмотря на популярность, данный вариант не слишком надежен ввиду используемого материала – если не предпринять ряд дополнительных защитных мер, то полис очень скоро придет в негодность, что потребует его замены, а это дополнительные временные и финансовые затраты.

Электронный полис

Вторая форма исключает недостатки первой. Представляет собой пластиковую карточку с электронным чипом, куда при изготовлении заносятся все данные, что отражены на бумажном варианте. В дополнении отражается фотография владельца страховки. Исключение: детские электронные полиса не содержат снимка застрахованного лица.

Очевидно, эта форма является более предпочтительной, так как намного надежнее и удобнее в использовании. Проблема заключается в том, что не все медицинские учреждения принимают эти полисы – у них попросту нет оборудования, необходимого для считывания информации. По заверениям правительственных структур к концу 2019 года все организации будут оснащены необходимыми устройствами.

Универсальная карта

В 2014 году государством была запущена инициатива по оформление универсальных электронных карт, куда может быть внесена информация такого рода:

  • паспортные данные;
  • СНИЛС;
  • индивидуальный номер налогоплательщика;
  • сведения полиса ОМС.

По обещаниям проект должен был упростить процедуру взаимодействия граждан и государственных структур, но инициатива не прижилась. В итоге, с 2018 года произошло ее упразднение.

Виды программ страхования

В Российской Федерации подданный иного государства может рассчитывать на две программы медицинского страхования: обязательную и добровольную. Каждая из них обеспечивает застрахованного рядом определенных услуг, но для этого придется соответствовать конкретным требованиям.

ОМС

Основная особенность – факт предоставления указанных в договоре услуг не зависит от финансового положения гражданина. В качестве гаранта выполнения предписанных процедур выступает само государство.

Оформление полиса происходит между подданным страны и страховой компанией, которая имеет соответствующую аккредитацию по ОМС. В случае с трудоустроенными иностранцами взносы в фонд осуществляются из социального налога, рассчитываемого от его заработной платы. Касательно безработных – средства поступают из государственного бюджета.

Список предоставляемых услуг для держателей полиса ОМС обновляется ежегодно. Получить конкретную информацию по реализации той или иной категории помощи при возникновении необходимости можно при обращении к сотруднику СК. Контактные данные располагаются на оборотной стороне полиса.

ДМС

Если по каким-либо причинам иностранец не может стать участником системы обязательного медицинского страхования, то он должен обратиться ко второй программе – добровольной.

ДМС может быть оформлено как в виде личной сделки, когда страховка предусмотрена в отношении одного физического лица, так и по коллективному договору, если иностранец работает в организации, которая самостоятельно оформляет полиса для своих сотрудников.

Список доступных медицинских услуг по добровольной системе не обеспечивается законодательным регламентом – перечень зависит от выбранной программы страхования. Также стандартные варианты могут быть расширены дополнительными опциями по желанию иностранца и при внесении суммы сверх установленных нормативов.

Процедура оформления

Стоит отметить, что получение  медицинского полиса иностранцу по РВП, во многом зависит от обстоятельств ситуации. К примеру, если представитель иного государства оформляется через работодателя, то от него практически не требуется совершать никаких дополнительных действий. В случае с самостоятельным обращением нужно:

  1. Собрать пакет обязательных документов.
  2. Выбрать подходящую программу страхования.
  3. Направить заявление и бумаги в отделение уполномоченной организации.
  4. Получить полис.

Причем сделать это все нужно в максимально краткие сроки после въезда в страну, чтобы избежать взыскательных мер со стороны правоохранительных структур.

Куда обращаться?

Как уже было отмечено ранее, полис может быть получен через работодателя. При этом первоначально иностранец получает временный документ. Оригинал выдается в течение месяца. Если гражданин решает уволиться, то он обязан вернуть страховку. При таких обстоятельствах ему потребуется позаботиться о самостоятельном оформлении.

Получить информацию о доступных страховых компаниях можно при посещении медицинского учреждения – в них в обязательном порядке вывешиваются сведения о фирмах, где доступен вариант с приобретением полиса. Также контактные данные доступны на специальных сервисах в интернете – достаточно в поисковой строке браузера ввести запрос и регион оформления, чтобы узнать телефон и адрес организации.

Какие документы нужны?

Пакет обязательных для иностранного гражданина документов несколько отличается от требований, предъявляемых к россиянину. Так, подданному другого государства для получения полиса понадобится предоставить следующие бумаги:

  • паспорт гражданина и заграничный паспорт;
  • заявление с указанием адреса постоянной регистрации и местом фактического пребывания;
  • миграционная карта;
  • разрешение на временное проживание.

Также в зависимости от обстоятельств ситуации может потребоваться виза и свидетельство пенсионного страхования.

Для несовершеннолетних

Если в качестве заявителя выступает ребенок, являющийся представителем иного государства в возрасте до 18 лет, его законные представители обязаны обеспечить сотрудников страховой компании такими документами:

Паспорт родителя. Для подтверждения родства с несовершеннолетним.
Паспорт ребенка. Если его возраст достиг 14 лет.
Свидетельство о рождении ребенка. Вне зависимости от возраста.
СНИЛС несовершеннолетнего. При наличии.
Заявление Оформленное в соответствии с установленными критериями.

Важно! Вне зависимости от выбранной организации иностранцу дополнительно нужно предоставить перевод собранных документов на русский язык с заверением у нотариуса.

Срок действия и стоимость полиса

Затраты на оформления и период действия страховки – два важных фактора, которые необходимо учитывать иностранному гражданину при выборе подходящего варианта.

Можно ли получить мед. помощь без полиса?

В Российской Федерации представитель другого государства, пребывающий в стране на основании РВП или просто по визе, может рассчитывать на медицинскую помощь даже без должного оформления полиса.

Однако спектр услуг в этом случае крайне ограничен: доступ открыт исключительно к позициям, относящимся к неотложной помощи и экстренным ситуациям. Так, безвозмездная поддержка актуальна в случае получения тяжелой травмы, острого отравления или при серьезном инфекционном заболевании.

При всех иных обстоятельствах за действия медицинского персонала придется оплачивать из личных средств.

Заключение

По требованиям миграционного законодательства иностранный гражданин должен обладать медицинской страховкой еще при пересечении границы.

Но если в силу каких-либо обстоятельств он не смог обеспечить выполнение данного условия, допускается обзавестись полисом в течение трехдневного срока после въезда на территорию Российской Федерации.

Причем сделать это нужно не только в случае с намерением проживать по РВП, но и в иных ситуациях, когда планируется пребывать в России продолжительное время.

Сам процесс оформления во многом зависит от обстоятельств ситуации. Если иностранец переехал в России для трудоустройства, то все заботы по получению страховки возлагаются на плечи работодателя. В остальных случаях придется действовать самостоятельно, хотя каких-либо значительных сложностей в процедуре не предусмотрено.

Остались вопросы по теме Спросите у юриста

Источник: https://viplawyer.ru/mozhno-li-s-rvp-poluchit-meditsinskij-polis/

Типовой договор добровольного медицинского страхования граждан

договор медицинского страхования

Утвержден

Постановлением Правительства РФ

от 23 января 1992 г. N 41

дата и место подписания

___(наименование страховой медицинской организации)___, именуемыйв дальнейшем «СТРАХОВЩИК», действующий на основании ___(наименование документа)___, с одной стороны, и____________(наименование предприятия, учреждения, организации)___(фамилия, имя, отчество гражданина)___, именуемый в дальнейшем «СТРАХОВАТЕЛЬ», в лице ___(фамилия, имя, отчество должность лица, подписавшего договор)___, действующего на основании ___(наименование документа; не заполняется при заключении индивидуального договора)___, с другой стороны, заключилинастоящий договор о нижеследующем:

I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1. Страховщик принимает на себя оплату медицинских и иных услуг, оказываемых гражданам, включенным в предоставленные страхователем списки (при индивидуальном страховании указываются фамилия, имя, отчество страхователя).

2. Объем услуг, оказываемых застрахованным, определяется страховой программой, прилагаемой к настоящему договору, являющейся его неотъемлемой частью. При наличии нескольких программ к договору прилагаются все программы.

3. Страховщик выдает каждому застрахованному (непосредственно или через страхователя) в течение _______ дней после заключения договора страховой медицинский полис установленного образца, в котором указывается срок действия полиса, с приложением к нему страховой программы и перечня медицинских учреждений, которые будут оказывать услуги, указанные в программе.

4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _______ человек, в том числе _______ по программе No. 1 _________ человек по программе N 2 и т.д. (при наличии нескольких программ).

В этих случаях списки застрахованных составляются по программам.

Списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы, места жительства каждого из них передаются страхователем страховщику не позднее ______ дней с момента заключения договора.

Все изменения в списках застрахованных страхователь согласовывает со страховщиком в установленные договором сроки с последующим переоформлением полисов.

Договор может предусматривать возврат части страховых взносов.

II. РАЗМЕР, СРОКИ И ПОРЯДОК ВНЕСЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

1. Размер страхового взноса за каждого застрахованного _________ рублей в год (при наличии нескольких программ страхования взнос устанавливается по каждой программе).

2. Страховые взносы уплачиваются страхователем за _________ дней до начала соответствующего периода.
Взносы уплачиваются _______________.

(форма расчетов)

3. Договор вступит в действие ___.

4. Страховщик может возвратить часть страховых взносов (условия и размер возвращаемой суммы устанавливаются сторонами).

III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

Договор заключается на срок с ______________ по ________________.

Договор продлевается на срок с _____________ по _________________, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за

до окончания срока договора.

IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

1. Страхователь уплачивает страховщику за несвоевременное перечисление страховых взносов пени в размере ______% несвоевременно уплаченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страхователя от уплаты страхового взноса.
По истечении _________ дней просрочки страховщик вправе приостановить действие договора в одностороннем порядке, уведомив об этом страхователя.

После уплаты страхователем задолженности по взносам и пени действие договора возобновляется.

В период приостановления действия договора медицинское учреждение оказывает застрахованным услуги, предусмотренные полисом, с оплатой за их счет.

2. В случае отказа медицинской организации, с которой страховщик заключил договор, в предоставлении застрахованному услуг, предусмотренных полисом, а также неполного или некачественного предоставления таких услуг к страховщику могут применяться следующие санкции: — возврат страхователю _________% страхового взноса;

— уплата штрафа в сумме _____ рублей (или неустойки ______% к сумме взноса).

Источник: https://www.xn----ctbbbejw6bbbwcle.xn--p1ai/index.php?doc=2872

Добровольное медицинское страхование

договор медицинского страхования

статьи по мнению читателей (5)
Оцени по 5-бальной шкале!

ЭТО ИНТЕРЕСНО:  Страхование деревянного дома

Добровольное медицинское страхование (ДМС) подразумевает полис, обеспечивающий полное медицинское обслуживание при несчастном случае, а также возможность обслуживаться в хорошей стоматологической клинике. В случае серьезной ситуации с зубами лечение потребует больших вложений, поэтому полис ДМС может помочь для снижения цены лечения. Как выбрать подходящий полис? Во сколько обойдется медицинская стоматологическая страховка?

Стандартные программы страховых полисов часто включают минимальное количество услуг, самые дешевые программы ДМС могут вообще не предполагать стоматологического обслуживания. Перед заключением договора с компанией, предлагающей услуги страхования, необходимо проверить список включенных в контракт услуг, чтобы докупить необходимые дополнительно.

Классический полис ДМС

Услуги стоматолога не включаются в классический вариант страхового полиса практически всеми страховыми компаниями. Отдельно стоматологическая программа не продается, ее можно приобрести только как дополнение к классической программе ДМС. Стоимость начисляется дополнительно, зависит того, какие услуги включены в полис, а также от класса клиники, в которой этими услугами можно воспользоваться.

Что входит в классический вариант полиса ДМС

  1. Врачебная консультация, осмотр и диагностика.

  2. Исследования, необходимые для постановки точного диагноза, в том числе и рентген.

  3. Терапевтические мероприятия: лечение кариеса с установкой пломбы, лечение пульпита, укол анестетика, удаление нервов.

  4. Хирургическое вмешательство.

  5. Лечение мягких тканей полости рта.

  6. Скорая стоматологическая помощь в острых случаях, оказывается круглосуточно.

  7. Гигиеническая чистка зубов от налета и камней.

  8. Дважды в год нанесение фторлака на эмаль.

Основные услуги, предоставляемые страховой компанией, выглядят очень сдержанно. Включение имплантации или протезирования в полис допускается некоторыми компаниями по запросу страхователя. Дорогостоящее лечение включается в полис компаниями неохотно, поэтому перед заключением договора необходимо внимательно ознакомиться с условиями контракта.

Практически во всех случаях в полисе ДМС прописано ограниченное количество услуг, а протезирование может быть оплачено компанией только в неотложных случаях, например, при травме челюсти.Если протезирование является результатом разрушения зуба, то пациент должен оплачивать его самостоятельно. Стоимость полиса в случае включения услуг по протезированию становится довольно высокой, но пациент может даже не воспользоваться услугой за страховой период.

В каких случаях приобретать полис ДМС, расширенный стоматологическими услугами, будет выгодно? Если у человека нет серьезных проблем с зубами, и ежегодно он обращается к стоматологу не более трех раз или необходимо вылечить кариес, тогда такая страховка будет полезной.

Есть ли у программы «подводные «камни»?

Программа ДМС страхования, в которую включены стоматологические услуги, имеет несколько тонкостей, их нужно учитывать при заключении договора.

  1. Пациент по условиям полиса должен обслуживаться весь страховой период в клинике, которая указана в договоре. Если обслуживание или врачи пациенту не понравятся, поменять учреждение до даты окончания действия договора невозможно.

  2. Включение стоматологических услуг в стандартный полис ДМС для частных лиц предлагают немногие страховые компании. Большинство предпочитает иметь дело с корпоративными клиентами. Намного выгоднее заключать крупный контракт с предприятием, на котором работают десятки, а иногда и сотни сотрудников. Поэтому для частных лиц цена договора выше, но такие страховки найти можно.

Сделку совершать выгодно при групповом страховании, когда полис «ДМС и стоматология» приобретается группой физических лиц из 15-20 человек.

Так можно добиться значительной экономии и сокращения стоимости полиса, поскольку страховая компания предложит полис, приобретаемый корпоративными клиентами. Иногда страховщики предлагают частным лицам подключиться к корпоративному договору.

Такой вариант договора может быть рискованным. Если возникнут проблемы со страховой компанией, то оспорить в суде это будет практически невозможно.

Цена полиса ДМС в Москве

В стоимость полиса входит консультация врачей любых специальностей, сдача анализов, вызов врача на дом, а также стоматологические услуги. В зависимости от программы, можно по страховке лечиться у стоматолога терапевта, хирурга или пародонтолога.

В перечень услуг входит лечение кариеса с установкой пломбы, местная анестезия, гигиеническая чистка, избавление от острой боли, удаление зубов.

В Москве стоимость полиса начинается от 20000 рублей в год и выше, цена варьируется в зависимости от страховой компании.

Вывод

Стоматологические услуги в стандартном пакете ДМС не включаются в большинстве страховых компаний. Но приобрести дополнительно услуги стоматолога к классическому контракту возможно. Стоимость договора различается в зависимости от состава стандартного пакета ДМС, класса клиники, возраста страхователя и города проживания.

Вопросы, которые часто задают по страхованию здоровья

Что такое страховой случай?

Подходящий под условия страхового полиса случай должен быть из списка указанных в договоре. Таковыми случаями являются острые состояния, обострение в случае хронических заболеваний, отравление, травмы, несчастные случаи, указанные в договоре. В таких случаях пациент может получить консультацию, диагностику здоровья, а также помощь в лечении.

В мой полис включены не все заболевания?

Страховая компания исключила из списка заболевания, которые входят в ОМС (обязательное медицинское страхование), то есть входят в список заболеваний, лечить их бесплатно гарантирует государство в поликлинике.Это значит, что за медицинскую помощь, оказанную пациенту при данных заболеваниях, ни одна клиника на территории России не имеет право лечить пациента платно или по ДМС.

Что мне делать, если при посещении лечебного учреждения с меня требуют оплаты оказанных услуг, мотивируя это тем, что услуга в страховку не входит?

В таком случае рекомендуется обратиться к «Памятке застрахованного», где есть телефон Медицинского пульта страховой компании. Квалифицированный сотрудник ответит на все ваши вопросы, проконсультирует по поводу услуг, которые входят в ваш договор, а также о том, стоит ли платить в данном случае, или услуга включена в договор.

Я хочу получить процедуру, но врач говорит, что эта услуга не находится в списке бесплатных, оказываемых по ДМС. Что мне делать?

Врачи полностью осведомлены об услугах, оказываемых по стандартной программе страхования. В вашем случае список услуг может отличаться от типового. Если врач говорит, что данная услуга не входит в список, звоните для уточнения на пульт диспетчера. Сотрудник объяснит, какие услуги включены в страховку, и входит ли желаемая процедура в этот список. Если процедура включена в ДМС, то диспетчер запишет вас на прием.

Источник: https://xn--80aecuamdgfncbe5aled7o.xn--p1ai/articles/eto-interesno/dobrovolnoe-meditsinskoe-strakhovanie/

Договор добровольного медицинского страхования (ДМС) — образец, кто заключает, что это такое

договор медицинского страхования

Договор ДМС заключается с той целью, чтобы сотрудники разных компаний смогли получать медицинскую помощь на более высоком уровне, по сравнению с услугами, оказываемыми в бесплатных поликлиниках и больницах.

Что это

Договор ДМС – официальный документ, заключаемый между двумя сторонами — страховой организацией (страховщиком) и различными компаниями (страхователями).

Согласно этому договору страховщик обязан организовать и проспонсировать оказание страхователю медицинской помощи по выбранным программам. Страхователь же должен выплатить по договору фиксированную сумму денег за медицинские услуги.

Договор добровольного медицинского страхования может включать в себя одну или несколько услуг исходя из выбранной программы.

Отличие договора ОМС от ДМС

  • договор ДМС предполагает, что пациенту предоставляется более качественный уровень медицинского обслуживания;
  • договор ДМС от договора ОМС отличается тем, что его заключают на определенный, ограниченный перечень услуг;
  • ОМС выдается бесплатно всем гражданам страны, является обязательной частью государственного страхования, а полис ДМС покупается за деньги по личной инициативе граждан, либо ДМС включается в соцпакет от работы;
  • полис ОМС ограничен определенным стандартным набором бесплатных медицинских услуг в поликлинике, ДМС имеет расширенные возможности, позволяет получить дополнительные услуги наряду с гарантированными;
  • в ОМС условия определяются государством, в ДМС все тарифы, программы назначаются страховыми компаниями;
  • в ОМС источниками средств является государственный бюджет, а в ДМС взносы работодателей.

Должен содержать

В договоре ДМС обязательно должны быть прописаны все тонкости, нюансы его исполнения.

Он должен заключаться в письменной форме и содержать в себе определенный перечень требований, без которых он будет признан недействительным.

Срок действия договора

Все сроки обговаривается двумя лицами – представителем страховой компанией и руководителем компании. Обычно он заключается ежегодно. Если в договоре не прописаны сроки, то он признается недействительным.

В договоре прописывается особый период, который называется выжидательным. По нему страховщик должен нести ответственность в случае возникновения страховых случаев, но после окончания такого периода.

Договор начинает действовать со дня подписания, но возможен и другой вариант — вступление в силу после первой оплаты страховых медицинских услуг.

Численность и имена застрахованных лиц

ДМС бывает двух видов: коллективное и индивидуальное.

В зависимости от вида перед составление договора заполняется заявление:

  • на работника компании – если это коллективный ДМС договор;
  • на страхователя лично, на членов его семьи – индивидуальный договор.
  • Когда договор заключается на работников организации, то в роли страхователя выступает работодатель, руководитель компании, а застрахованными лицами — сотрудники фирмы.

А здесь рассказано про программы ДМС Ингосстрах.

Если Вы не знаете, что такое добровольное медицинское страхование Ингосстрах, но Вас это очень интересует, то смотрите здесь.

Виды страховых случаев

Договор должен в обязательном порядке включать в себе разновидности страховых случаев. В этом официальном документы также должны быть указаны все исключения, те случае, которые не распространяются на страховку.

К страховым случаям относится обращение пациента за помощью в клинику, которая входит в список, включенных в программу добровольного страхования.

Договор может предполагать оказание разных видов помощи, как по-отдельности, так и совместно: от стоматологической, поликлинической до экстренной и скорой. Список услуг вписывается в приложении к договору.

К исключениям относится оказание медицинской помощи в случае получения травмы в неадекватном состоянии – алкогольном или наркотическом.

Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

Эти условия в договоре ДМС должны быть обязательно прописаны четко, без расплывчатых фраз и непонятного, витиеватого толкования, чтобы не возникло недоразумений.

К примеру, если оплата услуг по страховке была совершена несвоевременно, то договор теряет свою силу.

В соответствии с договором ДМС взносы по страховке можно вносить за один раз — единовременно или за несколько раз — рассрочка платежа.

Размер страховой суммы

Получать страховые выплаты вправе то лицо, в пользу которого заключен договор.

В случае возникновения страхового случая застрахованное лицо в обязательном порядке должно получить помощь от медиков тех клиник, прописанных в договоре, а медицинское учреждение должно получить оплату за оказанные услуги в соответствии с оговоренными тарифами.

Согласно договору перечень услуг может изменяться, варьироваться и в связи с этим страхователь может подвергать изменениям размер страховой суммы путем подписания дополнительных соглашений со страховщиком.

Права, обязанности и ответственность сторон

Компания, застраховавшая своих сотрудников вправе:

  • проверять наличие услуг, оказываемых в мед учреждениях, их обоснованность.
  • проводить проверку, насколько верна информация, прописанная страхователем в договоре;
  • отказывать в оплате услуг, если это предусмотрено договором.

Страховая организация имеет свои права — предъявлять требования к своим страховщикам предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги лишь в тех клиниках, больницах, которые прописываются в договоре страхования ДМС.

Обязанности страховщика

  • создавать необходимые условия для оказания медицинских услуг в соответствии с выбранной программой;
  • выдавать полисы застрахованным гражданам на руки;
  • не разглашать личные данные лиц;
  • производить оплату услуг своевременно — в те сроки, которые прописаны в договоре.

Страхователь обязан

  • при невозможности оказании услуг сообщать об этом страховщика;
  • предоставлять полную информацию при заключении договорах обо всех обстоятельствах, факторах, которые могут, так или иначе, повлиять на оценку страхового риска;
  • вовремя оплачивать услуги страховой компании.

Порядок заключения

Для заключения договора ДМС подается заявление, которое составляется непосредственно на страхователя, представителей его семьи или на сотрудников компании при коллективном страховании.

В заявление нужно указывать все личные данные, которые могут потребоваться для выбора программы, ее стоимости.

Сюда относят:

  • пол;
  • профессиональную сферу деятельности;
  • семейное положение;
  • состояние здоровья – наличие хронических болезней, травм, перенесенные болезни, физическое состояние;
  • возраст;
  • место проживания.

При подписании договора, в котором содержатся повышенные гарантии, которые являются наиболее высокооплачиваемым, в заявление следует указать дополнительную информацию следующего характера:

  • в каком возрасте умерли родители;
  • предрасположенность к болезням;
  • имеются ли у пациента наследственные заболевания;
  • результаты основных анализов – крови, мочи и т.д.;
  • выписки из истории болезней. Возможно, потребуется пройти
    дополнительные обследования.

Это все требуется предоставлять страховой организации при заключении индивидуального соглашения, если же заключается коллективный договор, то все будет гораздо проще.

И никаких дополнительных сведений, бумаг предоставлять не потребуется.

После получения заявления страховая организация имеет право:

  • отказать в страховании лица, если на то имеются объективные причины;
  • пойти на риск, не поменяв условия договора, т.е. на стандартных условиях;
  • пойти на риски, повысив тарифы и прописав в договоре особые условия.

В заявлении, которое необходимо заполнить для создания договора ДМС прописывается срок, в течение которого документ будет считаться действительным:

  • определенный промежуток времени – поездка за границу;
  • определенный срок – 1 год -10 лет;
  • неопределенный срок.

Кто заключает

Заключается такой договор между организацией, работающей в любой сфере и независимо от числа сотрудников, работающих в ней и страховой компанией.

Пользоваться медицинскими полисами будут сотрудники организации, которая решила застраховать здоровье своих подопечных.

Страховая компания по договору ДМС обязуется оказывать медицинскую помощь в соответствии с выбранной программой.

Если Вас интересуют отзывы о РЕСО ДМС, то смотрите тут.

Хотите узнать все про полис добровольного медицинского страхования? Мы предоставили Вам эту информацию.

Если Вас интересует ДМС для иностранных граждан от Росгосстрах, то читайте дальше.

Коллективный договор

Коллективный договор заключается между компанией любой сферы деятельности, любым количеством сотрудников и страховой компанией.

Под каждого клиента составляется индивидуальная программа ДМС, исходя из пожеланий страхователя.

Огромным преимуществом такого вида страхования является то, что благодаря его существованию можно застраховаться на льготных условиях по более дешевым тарифам, чем в случае с индивидуальным соглашением.

Индивидуальный

Индивидуальный договор ДМС заключать не так выгодно как коллективный, т.к. выплаты по страховым взносам будут гораздо выше, и платить придется уже не работодателю, а лично вам, членам вашей семьи.

Стоимость полиса ДМС будет зависеть от выбранной вами программы страхования и указанной в договоре, вашего возраста, наличия проблем со здоровьем.

Отдельно существуют специальные программы для страхования пожилых лиц, студентов, детей и прочих лиц.

Независимо от того, какой был заключен договор: индивидуальный или коллективный, у вас на руках будет находиться полис, по которому вы сможете обращаться за помощью в медицинские учреждения, указанные в договоре.

Образец договора добровольного медицинского страхования

Составлять договор ДМС самостоятельно или обращаться к юристу нет смысла.

Существуют типовые договоры добровольного медицинского страхования.

С образцом договора ДМС можно ознакомиться, скачав его по этой ссылке: Образец договора.

Порядок заключения договора ДМС можно посмотреть в положении о ДМС. Для этого скачайте документ тут: Положение о ДМС.

Добровольное медицинское страхование

Источник: http://prostrahovanie24.ru/med/dms/dogovor-dms.html

Не нашли ответа на свой вопрос? Узнайте, как решить именно Вашу проблему - позвоните прямо сейчас:

+7 (499) 653-60-72 доб. 987 (Москва)

+7 (812) 426-14-07 доб. 133 (Санкт-Петербург)

+8 (800) 500-27-29 доб. 652 (Регионы)

Это быстро и бесплатно!

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: