Закон об обязательном медицинском страховании

Омс ресо — проверить готовность полиса, отзывы

закон об обязательном медицинском страховании

Страховая медицинская организация будет защищать интересы человека и оплачивать медицинские услуги, к выбору ее нужно подойти ответственно.

В России сегодня работают 48 таких компаний, на 10 из которых приходится более 80% рынка. Кроме количества застрахованных, есть и другие критерии оценки страховых компаний: качество работы персонала, поддержка людей в тяжбах с медучреждениями и врачами и т.д.

ООО «СМК РЕСО-Мед» на рынке более 25 лет. Сегодня это одна их ведущих страховых компаний России.

Организация имеет две лицензии – на осуществление деятельности по добровольному личному страхованию и на предоставление страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию.

Компания входит в группу РЕСО — одну из крупнейших на страховом рынке России.

Организация является членом президиума Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков и СРО Всероссийского союза страховщиков.

В соответствии с требованиями законодательства для выполнения своих обязательств перед клиентами ООО «СМК РЕСО-Мед» сформирован уставный фонд, размер которого составляет 150 млн. руб.

Пакет акций предприятия разделен между двумя организациями – ЗАО «РЕСО финансовые рынки» (40%) и ЗАО «Инвестиционная компания РЕСО» (60%).

Несмотря на критику существующей модели страховой медицины в РФ, она имеет целый ряд плюсов для застрахованных лиц. Среди основных из них – возможность получения медпомощи гражданам вне зависимости от их социального статуса и финансового положения, помощь страховщика при решении спорных ситуаций с врачами и медучреждениями.

При выборе «МСК РЕСО-Мед» люди получат надежного помощника в решении подобных проблем.

Особенности полиса в компании

Обращаясь за медицинской помощью, важно быть уверенным в возможностях своей страховой компании. РЕСО на рынке более 20 лет. На сегодняшний день численность клиентов этого страховщика – около 6 млн человек.

РЕСО позволяет получить необходимую информацию по перечню услуг ОМС можно 24 часа в сутки 7 дней в неделю – РЕСО имеет свои круглосуточные диспетчерские службы, операторами в которых работают лица с высшим медицинским и юридическим образованием.

Это значит, что полис ОМС РЕСО будет действителен в таких странах, как, например, Белоруссия, Украина, Казахстан и Литва. В группе компаний РЕСО есть своя служба врачей-экспертов – кандидатов и докторов медицинских наук.

Имея на руках полис ОМС РЕСО, в некоторых лечебных учреждениях, оказывающих помимо основных, еще и платные услуги, можно рассчитывать на скидку при обращении «за деньги». Например, получиться сэкономить 5% на платном протезировании в кабинете стоматолога.

Г. рекомендовал вернуться на работу, его психиатр не поддержал такое решение и выразил мнение, что г-н Г. по-прежнему страдает от серьезного расстройства. В рамках своего обзора посредник беседовал с потребителем, а также со страховщиком и рассмотрел все документы, которые его отправили обеими сторонами.

РЕСО предлагает для юридических лиц-работодателей корпоративные программы по страхованию работников в ООО «РЕСО-Мед» — группе специализированных компаний, осуществляющих ОМС. Возможен выезд страхового агента на предприятие.

Широта региональной сети страховых компаний, входящих в группу РЕСО охватывает территорию России и зарубежья.

Их основная задача – работа с клиентами ДМС, но в рамках обязательного медицинского страхования они могут провести экспертизу оказанных клиенту медуслуг, определить уровень их качества.

Имея на руках полис ОМС РЕСО, в некоторых лечебных учреждениях, оказывающих помимо основных, еще и платные услуги, можно рассчитывать на скидку при обращении «за деньги». Например, получиться сэкономить 5% на платном протезировании в кабинете стоматолога.

Правила ОМС. Договор ОМС для работающих граждан. Договор ОМС для неработающих граждан.

Почему РЕСО

К преимуществам ООО «СМК РЕСО-Мед» стоит отнести не только огромный опыт, накопленный за более чем 25-ти летний срок работы, но и профессиональный коллектив. Благодаря этому многие спорные случаи, по которым застрахованные лица обращаются в страховую компанию, решаются, не доходя до суда.

Еще одним аргументом в пользу «РЕСО-Мед» можно считать налаженную работу организации по проведению независимой экспертизы качества медицинской помощи – для этих целей привлекаются высококвалифицированные врачи-эксперты, имеющие высшую категорию по клинической специальности или ученую степень.

Компания «РЕСО-Мед» уделяет повышенное внимание вопросу коммуникаций с клиентами:

  • круглосуточно функционирует горячая линия, по которой застрахованные лица могут получить консультацию по всем интересующим их вопросам;
  • на сайте компании есть возможность оформить электронное обращение;
  • письменное обращение можно отправить по почте в основной офис организации, и в региональные филиалы компании.

Широкое использование современных технологий компания быстро обрабатывает все запросы и обеспечивает соблюдение сроков на каждом этапе выполнения работ.

Источник: https://osagoto.ru/gotovnost-polisa-reso/

Перерегистрация полиса омс в москве

закон об обязательном медицинском страховании

С 1 августа 2015 года, в Москве начинается выдача электронного полиса обязательного медицинского страхования*.

Каждый застрахованный в городе Москве имеет право заменить полученный ранее полис ОМС (зеленую карточку или голубой листок) на электронный.

Оформление нового электронного полиса

Для оформления, необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию с соответствующим заявлением (бланк заявления можно скачать здесь).

Если по какой – то причине Вас не устраивает страховая компания, в которой Вы застрахованы по ОМС, то, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Вы имеете право выбрать другую из списка, который размещен на нашем сайте.

Осуществить замену страховой медицинской организации Вы можете один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования ( в соответствии с п.3 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования и страховой компанией.

Ознакомиться со списком документов, необходимых для получения электронного полиса обязательного медицинского страхования можно здесь.

Что надо знать о новом электронном полисе

1. Электронный полис обязательного медицинского страхования – это документ, которым никто, кроме Вас, не сможет воспользоваться!

Вместо штрих-кода в полис встроен чип, как у банковской карты; на нём будут Ваши личная подпись и фотография, что делает невозможным использование Ваших персональных данных посторонними! К тому же, электронный полис ОМС очень удобно носить с собой.

2. Ввод в обращение электронных полисов не отменяет действие полисов ОМС, полученных ранее.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полисы обязательного медицинского страхования продолжают действовать до их замены на новые.

3. Вы, как и прежде, можете записываться к врачу через электронный терминал или портал государственных услуг.

НАПОМИНАЕМ:

Кто является застрахованным лицом:

В соответствии с законодательством Российской Федерации, застрахованными лицами, являются граждане Россий, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Медицинское страхование детей с момента рождения

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

* В соответствии с приказом МГФОМС от 01.06.2015 № 182 «О выдаче лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, электронных полисов ОМС единого образца».

Источник: http://rpkvaleks.ru/pereregistracija-polisa-oms-v-moskve/

Как можно получить полис ОМС без прописки в 2019

закон об обязательном медицинском страховании

Обязательное медицинское страхование раскрывает огромные возможности гражданам Российской Федерации. Наряду с бесплатными медицинскими услугами также предоставляются лекарственные средства.

ЭТО ИНТЕРЕСНО:  Кто подлежит обязательному социальному страхованию

Оформление и действие полисов медицинского страхования на территории России регулируется действующим законодательством. А как осуществляется данная процедура, и можно ли получить полис ОМС без прописки, и как можно это сделать?

Об обязательном медицинском страховании

Ниже приведены наиболее важные моменты оформления полиса ОМС:

  • Создание системы ОМС предусматривает обеспечение права гражданина на предоставление ему бесплатных медицинских услуг, согласно 41 ст. Конституции РФ.
  • ОМС определяется как форма социального обслуживания, защищающая интересы граждан в сфере охраны здоровья. Медицинская страховка приравнивает всех граждан в процессе получения медицинских услуг и лекарственного обеспечения. Данное обеспечение выполняется посредством выделения денежных средств по программе ОМС.
  • Регулирование происходит на основании Федерального Закона РФ за номером 326-ФЗ от 29.11.10 года.
  • На сегодняшний день в каждом регионе страны существуют территориальные филиалы, оказывающие выдачу полисов ОМС.
  • Обязательное страхование граждан производится Федеральным фондом обязательного медицинского страхования Российской Федерации, который осуществляет базовую программу ОМС. Федеральным фондом является организация без коммерческой основы. Фонд был создан благодаря Федеральному закону о реализации политики в сферах ОМС.

Порядок оформления

На официальном сайте Управления по медицинскому страхованию указана информация, необходимая для получения полиса. Выбор страховой компании ложится на плечи самого гражданина и выбор определенной компании не входит в обязанность страхуемого лица. При этом необходимо помнить о том, что полис, полученный до 2019 года, является действительным и пользование им возможно до смены данного документа.

Для того, чтобы произвести замену или получить медицинский полис, следует посетить желаемую страховую компанию. Сотрудники, выполняющие оформление полисов, предложат гражданину заполнить типовое заявление либо сами его оформят по предоставленным документам.

В заявлении будет указано желание клиента о получении услуги именно в данном фонде страхования. На время изготовления полиса гражданину выдается временный полис, который выполняет ту же роль, что и постоянный документ медицинского страхования. По истечении срока оформления клиенту компании предоставляется под роспись оригинал постоянного полиса ОМС.

Образец заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования:

Необходимые документы

При подаче заявления в страховую компанию для получения полиса ОМС на ребенка, не достигшего четырнадцатилетнего возраста, необходимо представить следующие документы:

  • свидетельство о рождении, полученное в органах Загса;
  • удостоверение личности одного из родителей;
  • СНИЛС страхуемого лица, выданный в пенсионном фонде;

Данная схема определена и для новорожденных детей.

Для граждан, которым уже исполнилось 14 лет, нужно предъявить только двух документов:

Удостоверение личности Временное или постоянное.
Зеленый документ Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС).

Этих документов будет достаточно для оформления полиса медицинского страхования.

Для беженцев предусмотрено предоставление лишь удостоверения, подтверждающего данный статус. Им может служить свидетельство о рассмотрении ходатайства и о предоставлении временного убежища.

Иностранные граждане, которые постоянно или временно проживают в России, для оформления полиса ОМС должны предоставить паспорт, в котором указывается гражданство заявителя, и документ, подтверждающий вид на жительство.

При наличии удостоверения СНИЛС оно также предъявляется в отделение страховой компании.

Лица, не имеющие гражданства, но имеющие постоянное или временное проживание на территории РФ, предъявляют паспорт и вид на жительство (только с постоянным проживанием). Так же, как и в предыдущем случае, СНИЛС предоставляется только при его наличии.

Если по каким-то причинам страхуемый не может сам подойти для получения полиса, то у представителя данного лица должна быть нотариально заверенная доверенность и паспорт. При получении документа родителями, опекунами или законными представителями, они должны предоставить сотрудникам страховой организации свой паспорт.

При смене любых личных данных полис подлежит замене. Однако, прежде стоит произвести замену документов, необходимых для оформления полиса медицинского страхования. Без изменения документа обязательного страхования полис считается недействительным, исходя из существующих расхождений в личных данных.

Можно ли получить полис ОМС без прописки в паспорте

Медицинский полис может понадобиться в самый неожиданный момент. Ведь болезнь не спрашивает, когда появиться. При отсутствии документа больному будут оказываться только платные услуги. Поэтому при потере, порче полиса следует незамедлительно обратиться в соответствующий страховой фонд для выдачи документа. Тем более, что данный процесс осуществляется полностью бесплатно.

Многих интересует вопрос о том, можно ли оформить полис ОМС без прописки. Но как быть лицу, у которого отсутствует регистрация (постоянная и временная) по месту жительства? Получить в таком случае документ обязательного мед. страхования можно, но процесс будет довольно тяжелым и долгим. Главное следовать некоторым правилам.

Оформить полис можно, обратившись к работодателю. Нередко такой документ оформляется ответственными сотрудниками предприятия (организации, фирмы и т.д.). При этом предъявление документа, подтверждающего прописку, исключено. Длительность оформления документа ОМС занимает до двух месяцев. Хотя работодатель может собрать все документы и предъявить их в течение 2 недель.

Стоит понимать, что гражданин, увольняющийся с места работы, должен вернуть выданный работодателем полис.

На практике также бывают случаи, когда лицо не трудоустроено, но имеет временную прописку. В этом случае гражданину следует узнать, к какому медицинскому учреждению прикреплен адрес временной регистрации. Затем определить страховщика, работающего на данной территории и обратиться в соответствующую компанию страхования.

В данном случае достаточно паспорта гражданина России, справки о временной регистрации и документа о статусе безработного. Срок изготовления в этом случае может занять 1,5 месяца. На период оформления гражданину выдается временный документ.

Бывают и такие случаи, когда лицо не трудоустроено и не имеет регистрации (временной или постоянной). В этом случае подойдет документ, доказывающий съем жилого помещения, а именно соглашение об аренде. Договор должен быть заверен у нотариуса. Поэтому целесообразней снимать жилье посредством услуг риелтора.

Однако, этого может быть недостаточно. Нужно быть готовым к требованию страхователя о присутствии арендодателя и об оформлении им соответствующего заявления.

Стоит помнить, что наличие прописки у гражданина РФ не является условием для получения полиса ОМС. Об этом указывают закон о мед. страховании граждан РФ и соответствующее определение Верховного суда. В случае отказа клиент страховой компании имеет право обратиться с заявлением в суд.

Новорожденному

Для оформления полиса новорожденному компанию медицинского страхования должен посетить один из родителей ребенка. Если заявителем является отец, он должен быть официально признанным отцом малыша, чье имя указано в свидетельстве о рождении.

При посещении родитель должен предоставить свидетельство о рождении и СНИЛС новорожденного, а также свой паспорт. Независимо от отсутствия у родителей прописки, страховой полис должен быть выдан. На время оформления основного документа родителю передается временный полис ОМС.

Источник: http://internetgeo.ru/polis-oms-bez-propiski-dopusk-2019/

Дипломная работа на тему: Договор обязательного медицинского страхования как правовой механизм получения медицинской помощи

закон об обязательном медицинском страховании

Введение

1. Медицинское страхование граждан как способ защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь

1.1. История развития медицинского страхования в России

1.2. Понятие и основные принципы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

1.3. Договорные правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования

2. Анализ деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края в части реализации прав граждан на получение медицинской помощи

2.1. Правовая характеристика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

2.2. Полномочия, права и обязанности ТФОМС Пермского края

2.3. Реализация прав граждан на бесплатную медицинскую помощь через заключение договора

3. Мероприятия по совершенствованию организации договорных отношений в системе обязательного медицинского страхования

3.1. Актуальные проблемы договорных отношений в получении медицинской помощи

3.2. Рекомендации по разрешению выявленных проблем

Заключение

Список использованных источников

ВВЕДЕНИЕ

Страхование в любом современном обществе играет большую роль в функционировании экономики и поддержке жизненного уровня населения. Страхование является одним из институтов экономического развития общества, независимо от его политического устройства.

Актуальность работы обусловлена ролью медицинского страхования в современном обществе, которое является составной частью сложнейшей инфраструктуры страхования, являющегося, в свою очередь, частью макроэкономической системы государства.

Появились большие потребности в страховых услугах.

Радикальные преобразования страхового дела в стране направлены на формирование страхового рынка, твердой правовой основы его функционирования, создания условий для расширения сферы и качества страховых   услуг.

Цель данной дипломной работы — проанализировать договор обязательного медицинского страхования, как правовой механизм получения медицинской помощи, и выработать рекомендации по улучшению договорных  отношений.

ЭТО ИНТЕРЕСНО:  Макс страховая компания осаго

Для достижения данной цели нужно решить ряд задач:

  1. Проследить историческое развитие медицинского страхования в России;
  2. Рассмотреть и основные принципы обязательного медицинского страхования, субъекты и участники обязательного медицинского страхования;
  3. Рассмотреть правовую характеристику ТФОМС Пермского края;
  4. Проанализировать полномочия, права и обязанности ТФОМС;
  5. Выявить актуальные проблемы договорных отношений в получении медицинской помощи;
  6. Подготовить рекомендации по разрешению выявленных проблем.

Исследование подготовлено на примере деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края.

Не вызывает сомнений, что медицинское страхование — один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Страхование в России — это развивающаяся отрасль, опирающаяся на огромный, практически неосвоенный рынок, имеющий большое будущее.

Основанием для такого прогноза является то, что во многих развитых странах мира страховые компании по своей мощности и размерам концентрируемого в них капитала стоят наравне с банками и являются важной отраслью финансового сектора экономики.

Однако в течение последних лет число страховых компаний резко сокращается. Прежде всего, это связано с неэффективным управлением, не способностью приспособиться к условиям внешней среды, плохим владением инструментами стратегического управления.

Эти проблемы актуальны не только для вновь образующихся страховых компаний, но и для компаний, которые функционируют длительное время.

Объектом работы являются отношения в сфере медицинского страхования в России.

Предметом дипломной работы являются правовые нормы, регулирующие  медицинское страхование в России.

Нормативную основу работы составляют федеральные законы Российской Федерации, приказы и инструкции, издаваемые органами по надзору за страховой деятельностью.

Тема настоящего исследования находит интерес в работах таких авторов, как Шихова А.К., Масловой Т.А., Белых В.С.

Практической основой работы послужили статистические данные, представленные федеральной службой по страховому надзору, теоретические изыскания отечественных и зарубежных ученых, законодательные и нормативные акты, бухгалтерская и иная отчетности страховых компаний.

Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложений.

В первой главе рассматриваются понятие виды и особенности правового регулирования медицинской и медико-социальной помощи.

Вторая глава затрагивает вопросы правовой характеристики и полномочий ФКУ «ГБ МСЭ по Пермскому краю» Минтруда России, а также деятельности данного учреждения  по предмету исследования.

Третья глава посвящена проблемам оказания медико-социальной и медицинской_помощи_и_рекомендациям_по_улучшению_предмета_исследования.

В заключении подводятся итоги исследования, формируются окончательные_выводы_по_рассматриваемой_теме.

1. Медицинское страхование граждан как способ защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь

1.1 История развития медицинского страхования в России

История медицинского страхования в современной России насчитывает около 20 лет. За это время мед страхование успело завоевать популярность и накопить проблемы.

Прообраз того, что сегодня принято называть страхованием, впервые появилось в 1827 году в Санкт-Петербурге. В то время рабочие отдельных предприятий инициировали создание общества взаимопомощи. Участники вносили регулярные взносы в бюджет.

Если в результате несчастного случая на производстве рабочий становился нетрудоспособен, он получал из собранных средств помощь. В случае гибели выплаты шли в пользу семьи участника общества.

Этот принцип лег в основу первых больничных касс, которые появились во второй половине ХIХ века.

Позднее, в 1842 году, в крупных периодических изданиях было напечатано объявление, которое обязывало всех граждан, заплатить по 60 копеек. Взамен они получали право проходить лечение в городских больницах в течении одного года. Вскоре символические 60 копеек с человека даже частично не покрывали фактические расходы на лечение. Поэтому в период правления Александра II тарифы были подняты до 1 рубля.

С 1870 года взнос должны были выплачивать абсолютно все граждане, независимо от социального положения и достатка. Таким образом, появилось обязательное медицинское страхование – минимально необходимый перечень медицинских услуг, которыми мог воспользоваться абсолютно каждый. Такие черты присущи этому виду страхования и по сегодняшний день.

Переломным моментом в практике медицинского страхования принято считать 1861 год, когда вступил в действие первый нормативный акт, устанавливающий стандарты обязательного страхования для казенных горных заводов. Он потребовал учреждения при заводах вспомогательных касс.

Они занимались выдачей пособий по временной нетрудоспособности, вызванной несчастными случаями, а также выплатой пенсий и компенсаций семьям рабочих в случае гибели кормильцев.

Спустя некоторое время появилось дополнение, предписывающее управляющим основывать на предприятиях больницы.

Следующий этап эволюции трудовых отношений начался 2 июня 1903 года, когда в Российской империи были утверждены правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих.

Правила обязывали владельцев предприятий вознаграждать рабочих, без различия их пола и возраста, за утрату больше чем на три дня трудоспособности от телесного повреждения, причиненного им во время производства работ на предприятии.

В случае смерти работника при тех же условиях право на вознаграждение возникало у членов семьи.

Вознаграждение производилось в виде пособий и пенсий. Размер пособия составлял половину действительного заработка потерпевшего1.

Пенсии назначались в случаях постоянной утраты трудоспособности. При полной утрате трудоспособности пенсия назначалась в размере 2/3 годового содержания потерпевшего, а при неполной – в уменьшенном размере, который определялся соответственно степени потери трудоспособности потерпевшего. По тем временам это был один из наиболее существенных законодательных актов, регулирующих отношения рабочих и предпринимателей.

Впервые российские рабочие получили право требовать хотя бы какую-то компенсацию в случае травмы, полученной на производстве. Вместе с тем по-прежнему не вводилось никаких мер, защищающих рабочих на случай болезни1.

В 1912 году III Государственная Дума одобрила Закон «О страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев». Этот документ стал преемником правил 1903 года, но он кардинально отличался от них по содержанию.

Помимо выплаты пособий по утрате трудоспособности или смерти, закон обязал предпринимателей оплачивать медицинские услуги, оказываемые участникам вспомогательных касс.

В том числе – скорую медицинскую помощь, амбулаторное лечение, пребывание на стационаре, а также родовспоможение.

События 1917 года кардинально изменили подход к медицинскому страхованию. При советской власти медицинское обслуживание стало одинаково доступным для всех слоев населения, а расходы на него полностью взяло на себя государство. Но у такого подхода была и обратная сторона – низкое качество обслуживания, недостаточное финансирование медицинских учреждений, которое осуществлялось по остаточному принципу.

Источник: https://xn--d1aux.xn--p1ai/meditsinskoj-pomoshhi/

Фз об обязательном медицинском страховании

закон об обязательном медицинском страховании

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» призван регулировать возникающие взаимоотношения при осуществлении обязательного медицинского страхования (ОМС). Фз об обязательном медицинском страховании определяется юридический статус субъектов ОМС, а так же возникающая ответственность и отношения при уплате страховых взносов на ОМС для неработающего населения. 

Что такое ОМС?

В соответствии с Федеральным законом ОМС обязательное медицинское страхование относится к обязательному виду социального страхования, которое представляет собой систему государственных экономических, организационных и правовых мер.

Данные меры направлены на гарантированное бесплатное оказание застрахованным лицам медицинского обслуживания при наступлении страховых случаев (событий).

Компенсационные выплаты предусмотрены за счет денежных средств Фонда обязательного медицинского страхования, но в рамках действующей территориальной программы ОМС и в законодательно установленных случаях в рамках базовой программы ОМС. 

Основные понятия в ОМС

Объектом в обязательном медицинском страховании выступает страховой риск, который связан с наступлением страхового события. К страховому риску относится возможное событие, при котором у страховщика возникнет необходимость в осуществлении расходов по оплате медицинского обслуживания, оказанного застрахованному лицу.

Закон о медицинском страховании определяет понятие страхового случая (события). К нему относится любое свершившееся происшествие: травма, заболевание застрахованного лица, необходимый комплекс профилактических мероприятий, прочее. С наступлением страхового события страховщиком исполняются обязательства по предоставлению застрахованным лицам необходимого медицинского обслуживания и оплаты услуг медицинских организаций. 

К страховым взносам на обязательное медицинское страхование относятся платежи, уплачиваемые страхователями в обязательном порядке. Страховые платежи имеют целевое назначение и обезличенный характер. Обеспечивают права застрахованных лиц на страховое обеспечение.

К застрахованным лицам относятся физические лица, на которых распространяется действие Фз об обязательном медицинском страховании.

Закон об обязательном медицинском страховании определяет понятие базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа является составной частью в программе государственных гарантий на бесплатное оказание гражданам Российской Федерации медицинской помощи.

Данной программой определяются права застрахованных граждан, а именно относительно бесплатного медицинского обслуживания на всей территории России. Программа устанавливает единые незыблемые требования для территориальных программ ОМС.

ЭТО ИНТЕРЕСНО:  Обязательна ли страховка при кредите

Территориальные программы ОМС выполняют территориальную программу по государственным гарантиям в бесплатном оказании застрахованным гражданам медицинского обслуживания. Территориальной программой определяются право застрахованных лиц на бесплатное обслуживание по территории субъектов Российской Федерации.    

Принципы по осуществлению ОМС

Фз об обязательном медицинском страховании определяет шесть основных принципов в ОМС. К ним относятся:

  1. Гарантия бесплатного медицинского обслуживания (медицинской помощи) для застрахованных лиц при наступлении страхового события. Обеспечивается за счет денежных средств Фонда обязательного медицинского страхования. Действует в пределах территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.
  2. Финансовая устойчивость системы ОМС.
  3. Контроль над обязательной уплатой страховых взносов на ОМС страхователями.
  4. Гарантия государства по соблюдению законных прав граждан на выполнение утвержденных обязательств по ОМС в рамках программы ОМС, вне зависимости от финансового состояния страховщика.
  5. Обеспечение доступности, профессионализма и качества медицинского обслуживания, осуществляемой в границах программ ОМС.
  6. Равноправие между представительствами субъектов по обязательному медицинскому страхованию и участниками обязательного медицинского страхования в управленческих органах обязательного медицинского страхования.

Важно знать!

Последние поправки в Фз об обязательном медицинском страховании предоставляют возможность для застрахованных граждан, в рамках действия программы ОМС, получать медицинские услуги не только в муниципальных (государственных) учреждениях, но и в медицинских организациях различных организационно-правовых форм, а также у индивидуальных предпринимателей, которые занимаются частной практикой. Обязательными условиями являются наличие соответствующего права (лицензии) на проведение медицинской деятельности и включение в государственный реестр ОМС.   

Дата формирования страницы: 03:20:32 11.03.2019

Источник: http://insgid.ru/fz-ob-obyazatelnom-meditsinskom-strakhovanii

Основные положения закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

закон об обязательном медицинском страховании

Медицинское обеспечение граждан России осуществляется по страховой системе. Известный каждому серо-голубой бланк попал в перечень обязательных для россиян документов, а просьба врача предъявить медицинский полис давно уже не приводит пациентов в замешательство.

Однако, как часто случается с законодательными требованиями, в обывательском мнении наличие документа воспринимается никак не больше, чем дань бюрократической машине. Поэтому разберемся с основными постулатами законодательства об организации медицинского обеспечения населения. Бесплатного и доступного, выстроенного по последнему слову научной мысли и технического обеспечения.

Законодательные основы

Скачать актуальную редакцию Федерального закона №326.

В полную силу страховая система медицинского обеспечения россиян, а в некоторых случаях – представителей других государств, заработала в России с января 2011, когда вступил в силу «Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№326-фз от 29.11.2010).

Закон ОМС урегулировал новый подход к организации бесплатной медпомощи населению. Медицина окончательно стала страховой, нацеленной на обеспечение социальных прав граждан.

Полис гарантирует человеку оказание лечебно-профилактических мероприятий в случае наступления страхового случая за счет накопленных страховщиком средств. Формирование финансового резерва выводит российскую медицину на качественно иной уровень, позволяет переоснастить клиники по мировым стандартам.

Стороны соглашения

Участниками медстрахования выступают следующие стороны (гл. 3):

  • застрахованные – это лица, чьи интересы защищены по системе медицинского страхования. Подтверждением возможности является мед. полис, который получают:
    • граждане РФ;
    • иностранцы, постоянно или временно находящиеся на территории страны;
    • некоторые лица без гражданства;
    • беженцы, зарегистрировавшие статус по закону «О беженцах»;
  • страхователи – субъекты, производящие перечисления страховых взносов:
    • работодатель для трудоустроенных граждан, который отчисляет платежи ОМС;
    • органы исполнительной власти субъектов РФ для неработающих лиц;
    • самозанятые граждане, производящие отчисления самостоятельно;
  • страховщики – федеральные фонды некоммерческого характера в рамках государственной программы ОМС;
  • территориальные фонды – региональные организации некоммерческого толка, создаваемые страховщиками на местах для реализации территориальных программ ОМС. Эти организации вправе организовывать местные филиалы, представительства.

Государственное медицинское страхование невозможно реализовывать без профессионального вклада представителей, чья сфера деятельности требует лицензирования.

Страховые медицинские организации. Являются финансовыми операторами режима медицинского страхования: аккумулируют финансовые потоки из поступающих взносов, собственных средств, распределяют их на оказание медицинской помощи.

Эти субъекты отвечают по финансовым обязательствам, вытекающим из договоров ОМС. Помимо обязательного лицензирования (лицензия Минфина) легитимность организации подтверждается включением в государственный реестр СМО.

Медицинские организации в сфере ОМС. Это лечебные учреждения, непосредственно оказывающие медико-профилактические услуги населению по страховой системе. В соответствие со ст. 15 ФЗ 326 к участию в программах ОМС допускаются клиники всех организационно-правовых типов, частнопрактикующие специалисты. Все они подлежат включению в реестры структур, предоставляющих услуги по планам ОМС.

Права и обязанности

Стороны ОМС, которые выполняют ключевые задачи:

  • страхователи обязаны своевременно и в полном объеме перечислить взносы за подопечных, для чего они заключают договора с территориальными фондами медстрахования;
  • страховщики распределяют финансовые потоки, заключают страховые соглашения, контролируют выполнение обязанностей страхователями, а также подтверждают подлинность страховых случаев;
  • медицинские страховые учреждения выступают связующим звеном фондов, страховщиков, страхователей и застрахованных лиц. Они тарифицируют страховые выплаты, визируют заключение договора, определяют ставки страховых взносов и аккредитуют медучреждения для участия в программах ОМС;
  • профильные медицинские структуры оказывают всю необходимую медицинскую помощь и получают оплату по системе ОМС. Их деятельность строится на основе гос. аккредитации, лицензирования предоставляемых услуг и подтверждения компетенции сотрудников.

А вот обязанности владельцев полисов предельно просты: получить документ и предъявить его при необходимости. Застрахованные граждане могут выбирать клинику, докторов и страховую организацию, руководствуясь личными предпочтениями и обстоятельствами частной жизни. И аккредитованные клиники не вправе отказать предъявителю подтверждающей бумаги в бесплатной помощи.

Как происходит организация и финансирование фонда страхования

Федеральные фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС) организуются государством.

Органы структурно выступают в роли страховщиков, но не лицензируются на ведение страхового бизнеса. И вот почему: по правовому положению фонды ОМС причислены к государственной социальной ветви. Управление осуществляется коллегиально: правительством РФ утверждается состав правления в количестве 11 человек во главе с председателем.

Территориальные фонды медстрахования (ТФОМС) по статусу не являются страховщиками, однако выступают участниками системы обязательного страхования. Управление проводит директор ТФОМС, назначаемый исполнительной властью субъектов по согласованию с ФФОМС.

Финансирование программ

Львиная доля финансовых потоков на медицинское страхование формируются за счет взносов страхователей различного уровня. Хозяйствующие единицы вне зависимости от формы деятельности перечисляют эти платежи в составе ЕСН (единого социального налога).

Основные моменты начисления взносов:

  • исчисляются в зависимости от категории налогоплательщика;
  • уплачиваются со всех начислений застрахованных лиц в денежной форме за исключением социальных компенсаций и пособий;
  • средства перечисляются на счета Федерального казначейства до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом. В течение суток казначейство перечисляет средства фондам ОМС;
  • исчисление взносов происходит по нормативам, разработанным в каждом регионе.

Нарушение порядка начисления и уплаты ЕСН влечет наступление налоговой ответственности страхователей в соответствие с нормами НК РФ.

Кроме страховых поступлений в обеспечении программ ОМС участвуют средства муниципальных, региональных и федеральных бюджетов.

Организация работы

В медицинском страховании клиники увидели возможность получить от государства дополнительные деньги на свое развитие: расширение перечня услуг, переоборудование. Но деньги выделяются не бездумно, а по особой схеме, показывающей эффективность работы лечебного учреждения. ТФОМС финансируют профессиональных участников программ МС в строгой зависимости от числа застрахованных лиц и установленных нормативов в регионе.

При этом анализируются параметры освоения уже перечисленных средств. Если обнаруживаются «сэкономленные» деньги, на следующий период обеспечение будет снижено ровно на величину экономии. Правовые отношения, возможности и обязанности медучреждений и территориальных фондов координируются сводом правил регионального уровня, договорами финансирования.

Когда обладатель полиса ОМС заболевает, проходит программную профилактику, уходит в декрет и т. д., эксперты от страховых медицинских организаций дело на откуп только лишь медицины не оставят. Методы и качество проплаченной государством помощи жестко контролируются.

Последние изменения

Как все системные нововведения, обязательное медстрахование первые годы действия проходило обкатку с периодическими правками.

В 2014-2015 годах ВМП (высокотехнологичная медпомощь) вошла в систему обязательного страхования. Тогда страховая система охватила более 450 наиболее востребованных метода излечения. Через два года список расширился до 512 наименований, разработан алгоритм предоставления ВМП, не входящей в базовую систему ОМС.

С июля 2016 в тестовом режиме заработал институт страховых представителей – «поверенных» в делах здоровья. Эти сотрудники помогают гражданам сориентироваться в предоставляемых возможностях ОМС, оказывают юридическую поддержку, отслеживают качество медпомощи.

О принципах работы системы ОМС смотрите в следующем видеосюжете:

Рекомендуем другие статьи по теме

Источник: http://posobie-help.ru/nalogi-i-zakony/zakonodatelnaya-baza/obyazatelnoe-medstraxovanie.html

Не нашли ответа на свой вопрос? Узнайте, как решить именно Вашу проблему - позвоните прямо сейчас:

+7 (499) 653-60-72 доб. 987 (Москва)

+7 (812) 426-14-07 доб. 133 (Санкт-Петербург)

+8 (800) 500-27-29 доб. 652 (Регионы)

Это быстро и бесплатно!

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: